「本当に正しいがん医療情報」を届けるためにまずやるべきこと。
MEdicalNoteというサイトに「国立研究センターがん対策情報センター設立１０年を迎えて」の記事があり拝読させていただきました、厚生労働省厚生局長の福島靖正氏は次のように述べられています。
インターネットが普及したことで、現在では誰でも手軽にがんに関する情報を扱うことが可能になりました。情報を得ることだけでなく、発信することもできるようになったのです。情報が溢れ、患者さんやご家族が「自分にとって必要な情報は何か」を見極めることは難しくなりはじめています。
「正しい情報を提供する」というがん対策情報センターの役割は、情報化が進む今後、益々重要になっていくでしょう。
これに続いて、国立研究開発法人 国立がん研究センター がん対策情報センター長 若尾文彦医師、がん対策推進協議会会長 堺市立総合医療センター理事長 門田 守人医師、三重大学大学院医学系研究科公衆衛生・産業医学分野客員教授、附属病院院長顧問 田島 和雄医師などが、登壇し、昨今の不確かな医療情報に対して医療者としてのお考えを述べられておられます。
なるほど、全くその通りです。インターネット以前は、本屋さんで、「家庭の医学」がほぼ唯一の確かな情報源だった頃に比べると、その情報量は比較できないほどになっています。
さて、このような立派な提言をされた医師たちの病院では、どのように医療情報を載せているのでしょうか？参考になります。
国立がん研究センター ◎
がん研は私が医療情報を製薬メーカー時代からお手本にしてきた、まず日本のインターネット医療情報のお手本のようなサイトです。一般に方は、まず、こちらのサイトで必要な情報を読まれることをお勧めします。
堺市立総合医療センター △
いつ書いた内容でしょうか？医療情報、特に治療方法は日々進歩しています。この内容が最新の内容なのでしょうか？一般に人には比較できる方法がありません。さらに内容があまりにも簡単にまとめすぎています。一つの疾患をとっても多種多様で治療方針も変わってきます。どうでしょうか？この程度の内容。
三重大学病院 ✖️
そもそも、一般の人向けの医療情報がありません。がんセンターの方でも、ほぼ皆無です。
医療者が医療情報を一般の方々にインターネットを通じて提供する場合、少なくとも医療機関が提供しているわけですから、書いた人が医師であると一般の人は認識してその情報を信頼するでしょう。しかしながら、掲載した当時から、診断方法や治療方法が変われば書き直して、最新にしなければなりません。そうしなければ、医師と話をするときに、ズレが生じてしまいます。
では、医療者が医療情報をインターネット上で提供することは難しいでしょうか？注意すればそんなことはないはずです。
港南台内科クリニック ◎
がん研と同様に、掲載日及び、更新日をキチンと記しています。下図は肺炎球菌ワクチンのページです。ワクチンの情報は毎年微妙に変わりますが、これにも対応しています。もちろん、前年のページも残してあります。結局、一般の人にどう理解してもらおうか患者目線で書いているかどうかですね。
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医療のIT化はなぜ進まないのか？ コストと投資の違い
つい先日、HEALTH2.0のイベントが日本で開催されました。Health 2.0は、ヘルスケアとITの融合領域であるデジタルヘルスに関するイベントで、Health 2.0社が2007年に立ち上げました。おそらく多くの人が想像するのは、病院などのIoT化などが進んでいくイメージかと思いますが、実はあまり進んでいません。これをお話しする前に、病院の一般企業でいうところの利益は何かを知らなければなりません。病院などは診療や手術や検査などの人的サービス提供に対して診療報酬という形で報酬が支払われる構造になっています。これを現物給付と言います。例えば、初めて診察を受けたなら、初診料という報酬がかかり、１割から３割負担を窓口で患者は支払い、残りの７割から９割は私たちが支払っている健康保険から支払われます。
「血糖値スパイク」という言葉を聞かれたことがありますか？最近NHKスペシャルなどで大きく放映されて糖尿病の患者さんや血糖値が気になる人に衝撃を与えました。この放送の中でイギリスのアボット社が開発した「FreeStyle Libre」という血糖測定器が出てきました。これは非接触の血糖測定器で測りたいときにいつでも手軽に血糖値を測れるものです。しかしながら放送でも言っていたように、研究のために特別に使われていてまだ医療機関では使えないと注釈を入れていました。
これにはちょっとしたカラクリがあります。それはこの「FreeStyle Libre」が保険適用になっていなかったという理由があるからです。この放送の前からも試験的に病院やクリニックでも使っているところは多少あったのですが、それはあくまでも「試験的」な使い方なのです。実際にこれを患者さんに使ってもらったとしても、保険適用になっていなかったら、患者さんからお金をもらえないからです。（現在、FreeStyle Libre Proは１２月１日から保険適用になりました）お金をもらえなかっら、患者さんに使っても儲けにならないですね。だから使わないというだけです。
医療機関は、ある医療機器を購入してそれを患者さんに何人使えば、元が取れて、その後、利益なるかを考えます。保険適用されれば、この２万円弱の血糖測定器を購入して患者さんに使ってみようと思うわけです。MRIなどの高額な医療機器も何人の患者さんのMRIを年間撮れば、初期費用と年間メンテナンス費用が賄えるかというところが重要な点です。
ですので、単にIoTにお金をかけたとしても、これが保険適用されていなければ、持ち出しになるわけです。仮に、IoTにお金をかけて患者さんがそのお金を上回るだけの集客ができたとしたらお金を払う価値があるのですが、この見通しを立てるのは至難の技だと言わざるを得ません。
つまり、医療機関がお金をかけるのは、それを支払っても保険で回収できるかが重要な点で、この点で彼らはこれを投資と呼ぶわけで、保険で回収できないのはコストとしてしか捉えることができないわけです。
もっと身近な、スマホで診察の予約を取りたいと思うのは普通の人は思うわけです。美容室などもネット予約って流行っていますね。でも、医療機関はよっぽどお金を出してもなんとか集客したい（その確信があるわけではないが）と思うところは多少の出費をしてもするかもしれませんが、広く普及することはありません。また、窓口でのクレジットカードの支払いも然りです。かなり大きな病院ではこれらの出費は、逆に人的コストの削減という捉え方で投資と考えますが、多くの医療機関は人的コストの削減まで投資で回収できないのです。
さて、話を戻して、HEALTH2.0のような動きは、今の国民皆保険制度の元では進みにくく、仮に進んだとしても大変労力と時間を要することになります。だからと言って可能性がないかというと、そうではありません。国はいかに医療費や介護費を減らすかを躍起になっています。つまり病気にならないステージでのビジネスでは、大いに可能性があると思います。フィットネスなどに代表される健康産業などはその端的な例でしょう。特に、今の若い世代は、特に介護の悲惨さを様々形で見ています。こうなったら大変だと思っています。また、喫煙も若い人は圧倒的に減ってきています。Health2.0はこのようなステージで大きく成長することになるでしょう。ゆめゆめ、医療機関に対する医療機器は射程に入れないようにしなければなりません。
医療IT化はなぜ進まないのか？第２弾 ITリテラシーの相違 ご覧ください。
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薬価問題をどう解決していくか
オプジーボという名前の抗がん剤があまりにも高いので、本来ならばさ来年度の４月の改定のはずが急遽来年２月改定で５０％下げられるというニュースが流れ、さらに、２年に一度の薬価改定を毎年改定してはどうか？という政府の要望が出てきています。薬価は、「中央社会保険医療協議会」(中医協)というところで、医療費全体の中で議論されて、全体の帳尻を合わすために細かい改定を行います。では、薬価は実際に医療費を圧迫しているのでしょうか？下図は厚生労働省保健局の平成２８年４月８日の資料です。これを見るとここ２０年ほどで28.5%から21.7%に減少しています。しかし、医療費全体は、24兆円から39兆円に伸びています。金額的に見てもほぼ横ばいになっていることがわかります。
次に、では医療費が伸びている要因は何かと見ると、同じ厚生労働省の資料から、初・再診料、検査、投薬、処置が多いことがわかります。
初・再診料は、医療機関のベースとなる費用で、これ自体何かの医療的サービスを提供するものではないです。投薬は、医療機関が出す処方箋や薬局の薬剤師が調剤する作業代などが含まれます。厚労省の資料では、より細かい要因は記されていませんが、推測するに、より難しいがんなどの希少疾病などの検査や注射などが押し上げているのではないでしょうか？これはわかります。しかしながら、初・再診料が増えている要因は恣意的と言わざるを得ません。今年の１月から２月にかけてのニュースを振り返ればそのあたりのことが報道されています。一部では、製薬メーカーは儲けすぎだという論説も散見致しますが、そう簡単に論じることができないのではないかと思います。
同じ厚労省の資料には別の角度からの報告もあります。以下は健康寿命と医療費の関係を指し示しています。健康寿命の長い地域は医療費も低い傾向にあるということです。あくまでも聞き取り調査なので、統計学的に相関関係で有意差が出るほどのものではありませんが、なんとなく傾向があるように見えます。
つまり、適切な食事と適度な運動で健康体を維持すれば、がんなどの避けて通れない疾病にかかる医療費が増大しても、薬価は低く抑えることができるのではないでしょうか？
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ギャンブル依存症〜精神疾患全般の患者数が減らない現状〜
社会保障審議会が厚生労働省の療養病床の一部を介護施設に転換する案を大筋合意したと報道されました。増大する医療費を抑制することが大きな目的です。そこで病床数は現在どの程度か厚生労働省の資料を見てますと、平成２８年１月末の数字で、以下のようになっています。（病床数とはベッド数のことです）そして、この療養病床３３万床のうち、医学的管理の少ない６万床を介護施設に転換するという流れです。
と、ここまで書いて、気づかれた方もおられると思いますが、精神病床の方が多いです。精神病床に入院している患者さんの詳しい資料は、厚生労働省の資料にあります。
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000264pr-att/2r985200000264zi.pdf
すると、精神疾患の患者さんが日本は多いのかというとそうでもないようです。統合失調症に限ると、World Health Organization(WHO)の資料からと163位と高くないことがわかります。ちなみに韓国は50位です。
https://en.wikipedia.org/wiki/Epidemiology_of_schizophrenia#cite_note-15
では、なぜこれほどまでに病床数がおおいのか？実は、日本は突出して多いことがOECDの資料からわかります。主な原因として他国は普通に通院しながら治療していくスタンスなのですが、日本は隔離してしまう慣習が未だ残っているようです。医療費を抑制するには、入院から通院への流れも必要だと感じます。さらに国民の理解も必要になるでしょう。
さて、本題のギャンブル依存症の話ですが、全国に536万人の患者さんがおられるということです。精神疾患全般の患者数が減らない現状でこれ以上患者数を増やすのは得策でないと思います。仮にカジノを開いたとしたら、胴元の収益は全て精神疾患の治療費に回すとかしたら良いでしょうが、これではそもそもの解決にはならないでしょうね。
がん対策基本法とがん対策推進基本計画
先日、ご近所でいつもお声がけしてくれる年配のご主人がガンで亡くなられました。それまで普段通り、奥様の車で買い物に出かけておられたので、びっくりしましたが、ガンが総じて亡くなる直前まで普段通りの生活ができます。もちろん肺炎など他の疾患を併発している場合はこの限りではありませんが、疼痛コントロールがうまくできれば傍目から見て病気をされているとはわかりません。そして、ストンと亡くなられるケースが多いです。（ストンという表現は、在宅でお手伝いしていたＣ医師がよく言われていた表現です）
で、今回の「がん対策基本法」の改正が大きく報じられましたが、その中で「患者雇用継続を企業に努力義務」としたことがあります。上記の例でもわかるように亡くなられる直前まで普段通りに過ごすことができるのですから、まだ仕事現役の人は大いに働きたいと思う人も多いでしょう。
ここで復習ですが、がんに関する法律は、今回改正された「がん対策基本法」が基にあります。これは平成１８年に策定された法律ですが、このがん対策を推進するための具体的な法律が「がん対策推進基本計画」です。基本計画は５年に一度見直すことになっており、来年度の通常国会にて「第３期がん対策推進計画」が策定される予定です。この年末年始に今回改定された「がん対策基本法」を元に練られることになるでしょう。
なお「がん対策推進基本計画」はこれまで以下の通り、改定されてきました。
第１期がん対策推進基本計画 平成１９年６月策定
第２期がん対策推進基本計画 平成２４年６月８日改定
第３期がん対策推進基本計画 平成２９年度 改定予定
なお、がんに関する法律に「がん登録等の推進に関する法律（がん登録推進法）」があります。
下記の２図は厚生労働省の資料からの転載です。
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在宅看取りの満足度評価と医療介護介入の在り方に関する研究
これは３年ほど前に、私、山崎博史が書いたResearch&Questionsです。しかしながら、あまりにも手間と症例数を必要とするために、最後まで研究が進まなかったものです。おそらく大きな大学病院が関係医療機関と共同で行わないとできない研究だと思います。どなたか参考にしていただいて研究をしていただけばと思いここに記しておきます。（落とし所はいかに普段のかかりつけ医が大事かという点です）
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在宅看取りの満足度評価と医療介護介入の在り方に関する研究
当院では、過去2年間の在宅療養患者の医療介入度の比較検討を、がんと非がんに分けて検討を行った。その結果、訪問看護ステーションの介入度に有意差が出た。（p<.001 , Mann–Whitney U test）この結果は、過日行われた第16回日本在宅療養医学会でポスター発表をする機会をいただき、多くの参加者に関心をいただいた。
この研究と平行して、訪問看護ステーションに質的なアンケートを実施した（VAS）。その中で、特に自ステーションの自己評価、当院の評価、及び、患者自身の病状受容について比較した結果、患者の病状受容評価が他水準より低いことが確認できた。そこで、検定をおこなった結果、水準間には有意な差が見られた。（p<.001 , Kruskal-Wallis） これらの結果から、量的担保は、訪問看護ステーションとの連携で保証されるが、質的担保が保証されていない事が示唆された。
そこで、過去にどのような患者の心理的な研究が行われたかを調査したところ、佃ら1)によるがん闘病記中の心理的変化や、京田ら2)による死生観の研究など、多く確認できた。ところで、山岸3)によると、『「信頼」は、相手が自分を搾取しようとする意図をもっていないという期待の中で、相手の人格や相手が自分に対してもつ感情についての評価にもとづく部分である』と指摘しているように、医療者が初対面の患者のidentityにまで踏み込む事を鑑みると、質的担保を保証することは在宅医療に関わる時の重要な「信頼」要件であり、いかに早い段階で患者と医療者の間で信頼を構築できるかが大きな要因になると考えた。また、鈴木4)は安定した治療関係を築いていくためには治療の認識的枠組みが安全かつ堅固に設えられていることが重要であると述べている。
そこで、我々は「在宅医療を始めるきっかけ」がその後の予後に大きく関係してくるのではないかと仮定をして、次のような仮説を立て、信頼尺度を用いて検討を行いたい。信頼尺度は、Bristol大学のMatthew J. Riddら5)の開発した”Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale”を使用する。
１） 在宅療養を始めるにあたって、当院を選んだキーマンによって信頼度が違う。キーマンはa)本人及び家族、b)医療機関、c)介護事業所などがあげられる。
２） 在宅療養を始めるにあたって、当院で既にかかった事があるか、もしくは現在当院で加療中である。この場合、事前の期待度は高い。
当院及び各訪問看護ステーションは今までも献身的医療を提供してきたが、さらに、一つの共通指針としてアメリカ老年学会が２０１２年に発表した「Communicating With Older Adults –An Evidence-Based Review of What Really Works-」を活用する事により、より質の高いケアを目指すこととする。
結果として患者及び家族の満足度がどう変化したかを、Cambridge Center for Health Service Researchで開発された「GPAQ-R」6)を２ヶ月後、６ヶ月後に行うこととする。
以上
References
1) 佃ら (2013). 闘病記にみるがん体験後のポジティブな変化, Japanese Journal of Clinical Psychology, Vol.13 No.6 ;839-848
2) 京田ら (2009). 死を意識する病を抱える患者の死生観に関する研究の動向と課題、 群馬保健紀要30 ; 49-58
3) 山岸 (1998). 信頼の構造, 東京大学出版会
4) 鈴木 (2013) , 「会い方を」を決める , 臨床心理学 78 ; 788-792
5) Ridd M,Lewis G,Peter T,Salisbury C (2011). Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale : Development and Validation. ANNALS OF FAMILY MEDICINE, Vol 9. No.6 538 – 545.
6) Roland et al. BMC Family Practice 2013, 14:160
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生活習慣を見直して健康な体になろう
以前投稿した「改革項目」の中の「生活習慣病治療薬等の処方のあり方」について考えてみたいと思います。厚生労働省の資料には
生活習慣病治療薬の処方は、性・年齢、進行度、副作用のリスク等に応じて、基本的には個々の患者ごとに医師が判断すべきものであるが、例えば、高血圧薬については、我が国では高価なARB系が多く処方されている。
と記されています。
生活習慣病とは、簡単に述べると、食習慣、運動習慣、喫煙、飲酒、休養などの生活の習慣が発症・進行に関与する疾病を言います。一番身近なのは糖尿病や高血圧や脂質異常症などでしょう。これらは生活の習慣を見直すことで治すことができるのですが、一方、薬で治すこともでき、悪いことにこれらの薬の種類が本当に多く、なおかつ、新薬を作りやすいという流れになっています。
医師は、新しい薬が出ると、患者さんに処方してどの程度効くのか？知りたいと思うのも無理がありません。私たちが新しいスマホが出ると買いたくなる、新しい電化製品が出ると買ってみたくなるのと同じで人間の知りたい欲求にかなっています。しかし、新薬は薬価が高く、医療費を押し上げている要因になっています。
がんの新薬は土俵が違うので脇に置いておいて、これらの生活習慣病に関連する薬剤は、これまでの様々な臨床研究から実はあまり効果が抜群に良くなったということがないのがほとんどで、昔のやすい薬でも良いのではないのか？また、新薬は帰って今まで認識していなかった副作用が出て使いにくいのはないかと言われることも多々あります。
見方を変えて、製薬メーカーにしてみればこれらの生活習慣病薬剤は安定的に売れるので、経営の安定化に繋がります。そして、これらの薬剤の利益を新たながんなどの新薬の開発に充てていかなければならないということになります。
さらに私たち国民から見れば、生活の習慣を見直すことで治るものなら、生活の習慣を変えるほうが自然であると思いますね。本人にとって一番良い選択枝であると言えますね。
先日、スタンフォード大学の河合真先生から貴重なアドバイスを受けました。先生の許可を頂きましたので、紹介させて頂きます。
@EarlyQuarry あ、まさにそうですね。先生の引用として、コラムに紹介させていただきます。
— 山崎博史 (@gennesaretcare) 2017年1月16日
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